Índices fisiológicos não hiperêmicos ­ base teórica, aplicações clínicas e limitações / Non-hyperemic pressure ratios ­ theoretical basis, clinical applications, and limitations

A fisiologia coronariana tornou-se o padrão de tratamento para avaliar o significado funcional da doença aterosclerótica coronariana. Ela permite identificar isquemia miocárdica em nível de vaso, discriminar os padrões funcionais da doença aterosclerótica e orientar a necessidade de revascularização; complementar o planejamento da intervenção coronária percutânea e confirmar o sucesso funcional dessa última. Em uma edição anterior do Journal of Transcatheter Interventions, apresentamos uma revisão abrangente sobre o fluxo fracionado de reserva do miocárdio. Apesar do robusto corpo de evidências que apoiam seu uso, a aceitação clínica do fluxo fracionado de reserva é variável e excessivamente baixa em muitas áreas do mundo. O aumento percebido no tempo do procedimento, o uso de agentes hiperêmicos com seus correspondentes custos e desconforto do paciente, e a dificuldade de interpretação dos resultados em determinadas situações anatômicas contribuíram para a adoção limitada do método. A introdução do índice de fluxo instantâneo no período livre de ondas superou a maioria dessas limitações. Apoiada por uma validação técnica sólida e dados de desfechos clínicos, o índice de fluxo instantâneo no período livre de ondas recebeu as mesmas indicações clínicas que o fluxo fracionado de reserva nas recomendações mais recentes das diretrizes. Isso foi seguido pela introdução de outros índices pressóricos não hiperêmicos, já comercialmente disponíveis. Neste artigo, revisamos as bases fisiológicas que justificam o uso de índices pressóricos não hiperêmicos, sua validação técnica e clínica e dados de desfechos clínicos, além de discutirmos suas aplicações em situações anatômicas específicas, com exemplos de casos dos autores, sempre que aplicável.

Coronary physiology has become the standard of care to assess the functional significance of coronary atherosclerotic disease. It allows for identification of myocardial ischemia on a vessel level, discrimination of the functional patterns of atherosclerotic disease, guidance for the need of revascularization, complements the planning of percutaneous coronary intervention and verification of the functional success of percutaneous coronary intervention. On a previous issue of the Journal of Transcatheter Interventions, we presented a comprehensive review about fractional flow reserve. Despite the robust body of evidence supporting its use, the clinical use of fractional flow reserve is variable, and unreasonably low in many areas around the globe. The perceived increase in procedure time, the use of hyperemic agents with its related costs and patient discomfort, and difficulty in interpreting results in certain anatomical scenarios have contributed to the limited adoption of fractional flow reserve. The introduction of instantaneous wave-free ratio overcame most of these limitations. Supported by sound technical validation, and clinical outcomes data, instantaneous wave-free ratio received the same clinical indications as fractional flow reserve in the most recent guidelines recommendations. This was followed by the introduction of other non- hyperemic pressure ratios for commercial use. In the current manuscript we review the physiological basis that supports the use of non-hyperemic pressure ratios, their technical and clinical validation, clinical outcomes data, and discuss its applications on specific anatomic scenarios, with examples of cases from the authors, whenever applicable.

Fluxo fracionado de reserva do miocárdio: bases fisiológicas, aplicações clínicas e limitações / Fractional flow reserve: physiological bases, clinical applications and limitations

A avaliação fisiológica invasiva da circulação coronariana emergiu nos últimos anos como uma abordagem diagnóstica valiosa no manejo de pacientes com síndrome coronariana crônica, contornando limitações importantes como avaliar função a partir da anatomia e a baixa resolução espacial associada à angiografia ou testes não invasivos. O valor das medidas de fluxo hiperêmico para estimar a relevância funcional das estenoses coronárias é suportado por um grande número de estudos. O objetivo do presente artigo é rever as principais bases fisiológicas, aplicações clínicas e limitações do fluxo fracionado de reserva do miocárdio, o principal índice utilizado na avaliação funcional invasiva da circulação coronariana.

Invasive physiological assessment of the coronary circulation has emerged in recent years as a valuable diagnostic approach in the management of patients with chronic coronary syndrome, overcoming important limitations such as evaluating function from the anatomy and the low spatial resolution associated with angiography or non-invasive tests. The value of hyperemic flow measurements to estimate the functional relevance of coronary stenoses is supported by many studies. The aim of this paper is to review the physiological bases, clinical applications and limitations of myocardial fractional flow reserve, the main index used in the invasive functional assessment of the coronary circulation.

Adequação das práticas do laboratório de cateterismo durante a pandemia de COVID-19: o protocolo do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / Adapted Catheterization Laboratory Practices during the COVID-19 Pandemic: The Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Protocol

Introdução A pandemia global da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) causada pelo novo vírus de síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) começou em Wuhan, China, em dezembro de 2019 e afetou mais de 4,4 milhões de pessoas em todo o mundo, com 302.169 mortes até o dia 16 de maio de 2020.1 Embora os sintomas respiratórios sejam a apresentação mais comum de COVID-19, o envolvimento cardíaco é uma característica proeminente dessa doença, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes hospitalizados e contribuindo para 40% dos óbitos.2-4 O envolvimento cardíaco relacionado à COVID-19 tem sido documentado por elevações em biomarcadores cardíacos e frequentemente apresenta alterações no segmento ST-T no eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, motivo pelo qual a equipe do laboratório de cateterismo é frequentemente ativada. Além disso, as atividades do laboratório de cateterismo devem continuar no atendimento a pacientes não COVID-19 que apresentam síndrome coronariana aguda (SCA) verdadeira, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e doença cardíaca isquêmica estável muito sintomática. Devido à escalada no número de casos de COVID-19 na cidade de São Paulo, epicentro da doença no Brasil, reformularam-se a logística e as práticas no laboratório de cateterismo cardíaco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, que entraram em vigor em abril de 2020 e continuarão durante o período da pandemia. Os objetivos são fornecer atendimento otimizado à população que necessita de procedimentos cardíacos invasivos durante a pandemia, com a proteção adequada aos profissionais de saúde (PS), pacientes e seus familiares. Os protocolos aqui descritos representam os esforços multidisciplinares e dinâmicos do Departamento de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia validados pelo Comitê de Controle de Infecção da instituição. Essas práticas estão sujeitas a alterações em função do estado epidemiológico local, a fase da epidemia e a disponibilidade de equipamento de proteção individual (EPI). Estes protocolos podem não se aplicar a outras localidades sem casos (ou casos esporádicos) de COVID-19 ou a serviços que atendem diferentes perfis populacionais com logísticas e disponibilidade de EPI diversas.

Desfechos clínicos precoces e tardios após tratamento de enxertos de veia safena com stents MGuardTM vs. stents farmacológicos / Early and late clinical outcomes after saphenous vein graft treatment with MGuardTM stents vs. drug-eluting stents

Introdução: O stent MGuard™, revestido por malha polimérica microscópica, tem a finalidade de reduzir a embolização distal de fragmentos durante a intervenção coronária percutânea (ICP) em enxertos de veia safena (EVS). Avaliamos os desfechos clínicos precoces e tardios de pacientes submetidos à ICP de EVS com stents MGuard™ vs. stents farmacológicos (SF). Métodos: Estudo observacional, retrospectivo, realizado em dois centros terciários, envolvendo uma coorte de pacientes com lesões em EVS, tratados de forma eletiva ou de emergência com stents MGuard™ ou SF. Resultados: Foram incluídos 271 pacientes, sendo 220 tratados com SF. O Grupo MGuard™ apresentou maior proporção de mulheres (25,5% vs. 10,5%; p=0,01), com média de idades de 65,0 ± 13,9 anos vs. 69,0 ± 9,6 anos (p = 0,06). O Grupo SF utilizou com maior frequência filtro de proteção distal (5,8% vs. 10,0%; p = 0,001). Sucesso angiográfico foi obtido na maioria dos casos (96,2% vs. 98,0%; p = 0,22). O Grupo MGuard™ teve menores taxas de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) na fase hospitalar que o Grupo SF (1,9% vs. 13,6%; p = 0,01) devido exclusivamente à menor incidência de infarto periprocedimento. Entretanto, a taxa de ECAM em 1 ano foi maior no grupo MGuard™ (14,3% vs. 4,4%; p = 0,01) à custa de maior taxa de revascularização da lesão alvo (7,1% vs. 1,3%; p = 0,048). Conclusões: A utilização de stent MGuard™ resultou em redução de eventos na fase hospitalar, porém, no longo prazo, os SF foram superiores em reduzir desfechos maiores, sobretudo a necessidade de revascularização da lesão alvo

Background: The MGuard™ stent, which has a microscopic polymer mesh coating, is intended to reduce the distal embolization of fragments during percutaneous coronary intervention (PCI) in saphenous vein grafts (SVG). This study evaluated the early and late clinical outcomes of patients undergoing PCI in SVG with MGuard™ stents vs. drug­eluting stents (DES). Methods: Observational, retrospective study conducted at two tertiary centers, involving a cohort of patients with SVG lesions submitted to elective or emergency treatment with MGuard™ stents or DES. Results: A total of 271 patients were included, of whom 220 were treated with DES. The MGuard™ group had a higher proportion of women (25.5% vs. 10.5%; p = 0.01), with a mean age of 65.0 ± 13.9 years vs. 69.0 ± 9.6 years (p = 0.06). The DES group more frequently used distal protection filter (5.8% vs. 10.0%; p = 0.001). Angiographic success was attained in most cases (96.2% vs. 98.0%; p = 0.22). The MGuard™ group had lower rates of early major adverse cardiovascular events (MACE) than the DES group (1.9% vs. 13.6%; p = 0.01), due solely to the lower incidence of periprocedural infarction. However, the MACE rate at 1 year was higher in the MGuard™ group (14.3% vs. 4.4%; p = 0.01) at the expense of a higher rate of target lesion revascularization (7.1% vs. 1.3%; p = 0.048). Conclusions: The use of the MGuard™ stent resulted in a reduction of events during hospitalization; however, in the long term the DES were superior in reducing major outcomes, mainly the need for target lesion revascularization

Impacto do tempo de oclusão na taxa de sucesso e nos resultados da intervenção coronária percutânea em obstruções totais crônicas / Impact of occlusion duration on the success rate and outcomes of percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions

Estudos iniciais mostram que oclusões antigas ou com tempo indeterminado têm sido associadas a insucesso da intervenção coronária percutânea (ICP) e a pior prognóstico. Nosso objetivo foi determinar o impacto do tempo de oclusão no sucesso e nos resultados da ICP contemporânea na obstrução total crônica (OTC). Métodos: Analisamos uma coorte retrospectiva de pacientes consecutivos que realizaram ICP em OTC, e que foram comparados de acordo com o tempo de oclusão confirmado (TOC) < 12 meses, ≥ 12 meses, ou indeterminado (TOI).Resultados: Foram tratados 168 pacientes, 122 (72,6%) com TOC (80 < 12 meses, 42 ≥ 12 meses) e 46(24,7%) com TOI. A extensão da lesão foi de 17,0 ± 13,6 mm, em vasos de 2,90 ± 0,58 mm, e a abordagemanterógrada foi utilizada em 98,8% dos casos. Sucesso angiográfico foi obtido em 79,2% dos pacientes (80,0% vs. 73,8% vs. 82,6%; p = 0,73). A principal causa de insucesso foi a incapacidade de cruzar a lesão com o fio-guia (68,6%). O tempo de oclusão não teve impacto na taxa de eventos cardiovasculares hospitalares (4,8% vs. 7,1% vs. 6,0%; p = 0,73), explicados em sua quase totalidade pelos infartos do miocárdioperiprocedimento, ou nos eventos tardios (18,8% vs. 7,1% vs. 15,3%; p = 0,23). Na análise multivariada,comprimento da lesão ≥ 20 mm (odds ratio - OR = 7,27; intervalo de confiança de 95% - IC 95% 1,94-29,1; p = 0,003), calcificação (OR = 4,72; IC 95% 1,19-19,1; p = 0,02) e tortuosidade do segmento ocluído (OR = 15,98; IC 95% 2,18-144,7; p = 0,007) foram preditores de insucesso. Conclusões: O tempo de oclusão não está associado ao aumento da taxa de insucesso do procedimento ou a piores resultados da ICP em OTC...

Initial studies have shown that old occlusions or those with indeterminate occlusion durationhave been associated with percutaneous coronary intervention (PCI) failure and a worse prognosis. This study aimed to determine the impact of occlusion duration on the success and outcomes of contemporary PCI on chronic total occlusion (CTO). Methods: The authors analyzed a retrospective cohort of consecutive patients submitted to PCI in CTO, who were compared according to the confirmed occlusion duration (COD) < 12 months, ≥ 12 months, orindeterminate occlusion duration (IOD).Results: A total of 168 patients were treated, 122 (72.6%) with COD (80 < 12 months, 42 ≥ 12 months) and 46(24.7%) with an IOD. Lesion extension was 17.0 ± 13.6 mm, in 2.90 ± 0.58 mm vessels, and the anterogradeapproach was used in 98.8% of cases. Angiographic success was attained in 79.2% of patients (80.0% vs. 73.8%vs. 82.6%; p = 0.73). The main cause of failure was the inability to cross the lesion with the guidewire (68.6%).Occlusion duration had no impact on in-hospital events (4.8% vs. 7.1% vs. 6.0%; p = 0.73), which were almostentirely explained by periprocedural myocardial infarction, or on late outcomes (18.8% vs. 7.1% vs. 15.3%;p = 0.23). At the multivariate analysis, lesion length ≥ 20 mm (odds ratio - OR = 7.27; 95% confidence interval- 95% IC 1.94-29.1; p = 0.003), calcification (OR = 4.72; 95% CI 1.19-19.1; p = 0.02), and tortuosity of theoccluded segment (OR = 15.98; 95% CI 2.18-144.7; p = 0.007) were predictors of failure...

Uso de stents recobertos no tratamento da coarctação da aorta / Use of covered stents in the treatment of aortic coarctation

Introdução: A ampla variedade morfológica das coarctações da aorta (CoA) e algumas complicações derivadasdo implante de stents convencionais tornam desejáveis a utilizaçào de stents recobertos (SR). Descrevemos aexperiência com o uso de SR para tratar CoA em crianças e adultos. Métodos: Foram revisados, retrospectivamente, os registros dos pacientes nos quais foram utilizados os SR. Os procedimentos foram realizados segundo a técnica consagrada. Foram estudados casos em que os SRforam utilizados como primeiro tratamento e também aqueles realizados em complicações derivadas doprocedimento inicial. Resultados: Entre 2007 e 2014, foram utilizados SR em 14 pacientes, sendo 9 (64,3%) do sexo masculino. A média de idades foi 19,5 ± 10,5 anos, e a média dos pesos, 61,7 ± 25,5 kg. Valva aórtica bicúspide estavapresente em 74% dos casos, e dois apresentaram persistência do canal arterial. Coarctações subatréticasforam encontradas em cinco pacientes. Onze pacientes apresentaram hipertensão arterial sistêmica, e73% normalizaram as cifras tensionais após a dilatação com stents. O implante foi possível em todos os casos. Foram realizados implantes primários em dez (71,4%) pacientes portadores de coarctações nativas e em quatro como segundo dispositivo, para corrigir problemas derivados de procedimentos anteriores. O tempo médio de seguimento foi de 51,7 ± 29,8 meses. Três complicações menores estiveram relacionadas aos procedimentos, e não houve registro de óbito. Conclusões: O uso de SR foi seguro e eficaz na nossa pequena série de casos. Mais estudos, enfocando a evolução de longo prazo e a possibilidade de redilatação dos SR, são necessários para corroborar seu uso em crianças.

Background: The wide morphological variety of coarctation of the aorta (CoA) and some complications resulting from the implantation of conventional stents has made the utilization of covered stents (CS) desirable. We describe our experience with the use of CS to treat CoA in children and adults. Methods: The records of patients that received CS were retrospectively reviewed. The procedures were performed according to the established technique. Use of CS as primary treatment were assessed, as well as those deployed due to complications resulting from the initial procedure. Results: Between 2007 and 2014, CS were used in 14 patients, 9 (64.3%) of whom were males. The meanage was 19.5 ± 10.5 years, and the mean weight 61.7 ± 25.5 kg. Bicuspid aortic valve was present in 74% ofcases, and two patients had patent ductus arteriosus. Subatretic aortic coarctations were found in five patients. Eleven patients had systemic arterial hypertension, and 73% had normalized blood pressure levelsafter stent dilation. Implantation was possible in all cases. Primary implants were performed in ten (71.4%)patients with native coarctation and in four patients as a second device to correct problems originating from previous procedures. The mean time of follow-up was 51.7 ± 29.8 months. Three minor complicationswere related to procedures, and there were no deaths. Conclusions: The use of CS was safe and effective in this small case series. Further studies focusing on the long-term evolution and the possibility of CS redilation are needed to support its use in children.

Procedimentos percutâneos combinados em defeitos estruturais e congênitos / Combined percutaneous treatment of structural and congenital heart defects

Defeitos congênitos múltiplos são tradicionalmente corrigidos cirurgicamente, mas, atualmente, podem ser tratados percutaneamente. Existem poucos relatos na literatura atestandosua eficácia e segurança. Objetivamos descrever uma experiência com a realização de procedimentoscombinados para tratar diferentes defeitos, congênitos e estruturais, numa mesma sessão terapêutica. Métodos: Desde 2007, foram tratados, numa mesma sessão terapêutica, diferentes defeitos. Todos foram selecionados por ecocardiograma. Os procedimentos foram realizados segundo as técnicas tradicionais já descritas para cada defeito encontrado. Resultados: Foram tratados dez pacientes, cinco do sexo masculino, com idades de 1 a 67 anos, e pesos de 11 a 90 kg. O defeito mais prevalente de forma isolada foi a persistência do canal arterial (PCA, n = 5), seguido da comunicação interatrial ostium secundum (CIA OS, n = 4) e da comunicação interventricular (CIV, n = 4). As combinações mais frequentes foram CIV com PCA (n = 2) e CIV com CIA OS (n = 2). Foram dilatadas duasestenoses valvares pulmonares com CIA OS e com forame oval patente (FOP), e uma coarctação de aorta com PCA. Adicionalmente, foi ocluído um apêndice atrial esquerdo com FOP e foi embolizada uma fístula aortopulmonar com PCA. Todos os procedimentos foram bem-sucedidos. O tempo médio de seguimento foi de 31 ± 28,1 meses, havendo apenas duas complicações. Não houve nenhum óbito. Conclusões: A pequena série de casos relatada mostrou que os procedimentos combinados foram seguros e eficazes, podendo ser reproduzidos por operadores experientes em centros especializados, podendo vir a se constituir como primeira opção terapêutica para esses pacientes...

Multiple congenital defects are traditionally corrected surgically, but nowadays can be treatedpercutaneously. There are few reports in the literature attesting to its efficacy and safety. We aimed to describe an experience with combined procedures to treat different congenital and structural defects, in a single therapeutic session.Methods: Since 2007, different defects were treated in a single treatment session. All were selected byechocardiography. The procedures were performed using traditional techniques already described for each defect.Results: Ten patients were treated, five males, aged 1-67 years, weighting 11-90 kilograms. The most prevalent isolated defect was patent ductus arteriosus (PDA, n = 5), followed by ostium secundum atrial septal defects (ASD, n = 4) and ventricular septal defects (VSD, n = 4). The most common combinations were VSD with PDA (n = 2) and VSD with osASD (n = 2). Two pulmonary valve stenosis were dilated with ASD and patent foramen ovale (PFO), and one aorta coarctation with PDA. Additionally, a left atrial appendage with PFO was occluded and an aorto pulmonary fistula with PDA was embolized. All procedures were successful. The mean follow-up was 31 ± 28.1 months, with only two complications. There were no deaths.Conclusions: The small number of reported cases showed that the combined procedures were safe andeffective and can be reproduced by experienced operators in specialized centers and may be considered asthe first therapeutic option in these patients...

Resposta vascular após implante de stents liberadores de biolimus A9 compolímero bioabsorvível e stents liberadores de everolimus com polímero durável. Resultados da análise de tomografia de coerência óptica do estudo randomizado BIOACTIVE / Vascular response after implantation of biolimus A9-eluting stent with bioabsorbable polymer and everolimus-eluting stents with durable polymer. Results of the optical coherence tomography analysis of the BIOACTIVE randomized trial

No estudo BIOACTIVE, avaliamos as respostas vasculares após implante do stent eluidor de biolimus A9 (SEB; BioMatrix®) e o stent eluidor de everolimus (SEE; XIENCE V®). Apresentamos a análise detomografia de coerência óptica (OCT) 6 meses pós-intervenção. Métodos: Os pacientes foram randomizados para tratamento com SEB (n = 22) ou SEE (n = 18). O desfecho primário foi a frequência de hastes não cobertas e mal apostas pela OCT. Resultados: A OCT foi realizada em 26 pacientes (SEB: n = 15; SEE: n = 11) e foram analisadas 749 imagens tomográficas e 7.725 hastes de stent. SEB e SEE apresentaram áreas luminais e dos stents semelhantes.A área de hiperplasia neointimal, a espessura neointimal e o porcentual de obstrução intra-stent (8,44 ± 5,10% vs. 9,21 ± 6,36%; p = 0,74) foram similares. As taxas de hastes não cobertas (SEB: 2,10 ± 3,60% vs. SEE: 2,46 ± 2,15%; p = 0,77) e mal apostas (SEB: 0,48 ± 1,48% vs. SEE 0,44 ± 1,05%; p = 0,94) foram baixas e semelhantes. A frequência de frames com sinais compatíveis com infiltrado inflamatório peri-haste foi baixa e similar entre SEB (15,53 ± 20,77%) e SEE (11,70 ± 27,51%; p = 0,68).Conclusões: Stents farmacológicos de segunda geração SEB e SEE se mostraram igualmente eficientes emsuprimir a formação neointimal aos 6 meses, com respostas vasculares favoráveis. A frequência de framescom sinais de infiltrado peri-haste por paciente foi baixa, e menor do que a historicamente observada comos stents farmacológicos de primeira geração...

In BIOACTIVE study, we evaluated vascular responses after the implant of biolimus A9-eluting stent (BES; BioMatrixTM) and the everolimus-eluting stent (EES; XIENCE VTM). In this study, we present the optical coherence tomography analysis (OCT) 6 months post-intervention. Methods: Patients were randomized to treatment with BES (n = 22) or EES (n = 18). The primary outcome was the frequency of non-covered, poorly positioned struts by OCT.Results: OCT was performed in 26 patients (BES: n = 15; EES: n = 11) and 749 tomographic images and 7,725stent struts were analyzed. BES and EES showed similar luminal and stent areas. Neointimal hyperplasia area, neointimal thickness and the percentage of in-stent obstruction (8.44 ± 5.10% vs. 9.21 ± 6.36%; p = 0.74) were similar. The rates of not covered struts (BES: 2.10 ± 3.60% vs. ESS: 2.46 ± 2.15%, p = 0.77) and poorly positioned struts (BES: 0.48 ± 1.48% vs. EES 0.44 ± 1.05%, p = 0.94) were similarly low. The frequency of frames with signs consistent with peri-strut inflammatory infiltrate was low and similar between BES (15.53 ± 20.77%) and EES (11.70 ± 27.51%; p = 0.68). Conclusions: The second-generation drug-eluting stents BES and EES were equally effective at suppressing the neointimal formation after 6 months, with favorable vascular responses. The frequency of frameswith peri-strut infiltrate signals per patient was low, and lower than that observed historically with firstgenerationdrug-eluting stents...

Oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo e do forame oval patente no mesmo procedimento sem necessidade de punção transeptal / Percutaneous occlusion of left atrial appendage and patent foramen ovale in the same procedure avoiding transeptal puncture

A oclusão do apêndice atrial esquerdo tem sido realizada com sucesso para a prevenção de fenômenos embólicos em pacientes com fibrilação atrial, como alternativa à anticoagulação oral. O acesso atrial, através de forame oval ou comunicação interatrial tipo ostium secundum, tem sido evitado em função da crença de que o posicionamento do dispositivo é dificultado pela disposição mais alta do forame no septo interatrial. Neste manuscrito, relatamos um caso em que foram ocluídos, sequencialmente, o apêndice atrial esquerdo e o forame oval sem a necessidade de punção transeptal, que simplificou e tornou mais seguro o procedimento.

Left atrial appendage occlusion has been successfully employed to prevent embolic events in patients with atrial fibrillation as an alternative to oral anticoagulation. Left atrial access through the patent foramen ovale or ostium secundum atrial septal defect has been discouraged due to the fear that entering the septum in a higher position through the foramen would prevent adequate device positioning. In this manuscript we report a case in which the left atrial appendage and the foramen ovale were sequentially occluded avoiding transseptal puncture, making the procedure simpler and faster.

Trombose muito tardia de stent pela angiografia: um caso de progressão da aterosclerose pela OCT / Very late stent thrombosis by angiography: a case of atherosclerosis progression by OCT

Em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, a natureza progressiva da doença coronária aterosclerótica é frequentemente negligenciada. Geralmente, infartos muito tardios (> 1 ano) acometendo o território tratado são atribuídos a complicações relacionadas ao dispositivo. Apresentamos o caso de uma paciente com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior, que apresentava oclusão trombótica de um stent não farmacológico implantado 8 anos antes. Apesar do diagnóstico angiográfico de trombose muito tardia, a tomografia de coerência óptica revelou que a etiologia foi a ruptura de placa aterosclerótica no leito distal, fora do segmento previamente tratado.

The progressive nature of coronary atherosclerotic disease is often neglected in patients submitted to percutaneous coronary intervention. Very late (> 1 year) myocardial infarctions affecting the treated myocardial territory are usually attributed to device related complications. We report the case of a patient with acute inferior wall ST-elevation myocardial infarction, who had a thrombotic occlusion of a bare-metal stent implanted 8 years before. Despite the angiographic diagnosis of very late stent thrombosis, optical coherence tomography revealed that the acute myocardial infarction was caused by rupture of an atherosclerotic plaque outside of the previously stented segment.

Comparação de Stents Farmacológicos com Polímero Durável ou Biorreabsorvível: Resultados do Ultrassom Intracoronário do Estudo BIOACTIVE / Comparison of Drug-Eluting Stents with Durable or Bioabsorbable Polymer: Intracoronary Ultrasound Results of the BIOACTIVE Trial

Introdução: Os stents farmacológicos eluidores de everolimus com polímero durável e de biolimus A9 com polímero bioabsorvível foram concebidos para minimizar a resposta inflamatória local e propiciar melhor cobertura endotelial das hastes. Nesta análise, objetivamos apresentar os resultados do ultrassom intracoronário de 6 meses da comparação desses dispositivos como desfecho secundário do estudo BIOACTIVE. Métodos: O BIOACTIVE foi um estudo multicêntrico, randomizado (1:1), que teve como objetivo primário comparar a função endotelial coronária e o porcentual de cobertura das hastes dos stents BioMatrix® e Xience V®, por meio da tomografia de coerência óptica. Foram incluídos pacientes com lesão única, de novo, em coronárias, entre 3,0 e 3,5 mm e com extensão até 20 mm. Foram excluídos pacientes diabéticos ou na fase aguda de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, lesões ostiais, em bifurcações ou com trombo. Resultados: O ultrassom intracoronário foi realizado em 35 (87,5%) dos 40 pacientes incluídos, sendo 21 pacientes com BioMatrix® e 14 com Xience V®. Os volumes do vaso (339,8 ± 149,4 mm3 vs. 343,0 ± 118,6 mm3; p = 0,95) e do stent (174,9 ± 73,6 mm3 vs. 166,2 ± 53,6mm3; p = 0,70) não mostraram diferenças, bem como o volume de hiperplasia (3,7 ± 2,6 mm3 vs. 4,5 ± 5,9 mm3; p = 0,57) ...

Background: The everolimus-eluting stent with durable polymer or biolimus A9-eluting stent with bioabsorbable polymer were designed to minimize local inflammatory response providing better endothelial coverage of the struts. The aim of this study was to report the intravascular ultrasound results at 6 months comparing these devices, a secondary endpoint of the BIOACTIVE study. Methods: The BIOACTIVE trial is a multicenter, randomized trial (1:1), whose primary endpoint was to compare coronary endothelial function and the percentage of strut coverage of the BioMatrixTM and Xience VTM stents using optical coherence tomography. Patients with single de novo lesions in native coronary arteries, between 3.0 and 3.5 mm, and maximum length of 20 mm were included. Diabetic patients or patients with ST segment elevation myocardial infarction, ostial lesions, bifurcation lesions or lesions with thrombus were excluded. Results: Intracoronary ultrasound was performed in 35 (87.5%) of 40 patients included in the study (BioMatrixTM = 21, and Xience VTM = 14). Vessel volume (339.8 ± 149.4 mm3 vs. 343.0 ± 118.6 mm3; p = 0.95), stent volume (174.9 ± 73.6 mm3 vs. 166.2 ± 53.6 mm3; p = 0.70), intimal hyperplasia volume (3.7 ± 2.6 mm3 vs. 4.5 ± 5.9 mm3; p = 0.57) and percent intimal hyperplasia volume (2.3 ± 2.0% vs. 2.4 ± 2.8%; p = 0.90) did not show statistically significant differences. Conclusions: In this randomized ...

Fechamento Percutâneo de Pequenas Comunicações Interatriais Tipo Ostium Secundum / Percutaneous Closure of Small Ostium secundum Atrial Septal Defects

Introdução: As comunicações interatriais pequenas são geralmente bem toleradas na infância, mas podem apresentar problemas na vida adulta. O procedimento de oclusão percutânea desses defeitos é seguro e apresenta baixíssimo risco, mas é questionado. Este manuscrito objetivou avaliar os resultados do fechamento de defeitos considerados pequenos e sua evolução a médio prazo. Métodos: Análise retrospectiva dos procedimentos de oclusão em pacientes portadores de comunicações interatriais tipo ostium secundum cujos diâmetros estáticos eram ≤ 6 mm. Resultados: De novembro de 2003 a março de 2014, foram analisados os procedimentos realizados em 34 pacientes, dos quais 22 eram do sexo feminino, com idades variando de 2 a 60 anos. Os diâmetros estáticos variaram de 2 a 6 mm e apresentaram um aumento médio de 55% após o uso do balão medidor. Os implantes foram possíveis em todos os casos e foi utilizado um dispositivo por paciente, de diferentes tipos e marcas. Não ocorreram óbitos e todos os paciente apresentaram oclusão completa de seus defeitos. Houve apenas uma complicação menor durante um procedimento e uma complicação maior, após 4 meses, em outro paciente. Conclusões: A oclusão percutânea de pequenas comunicações interatriais tipo ostium secundum foi segura e eficaz. Os bons resultados ...

Background: Small atrial septal defects are usually well tolerated in childhood but may present problems later in life. The percutaneous occlusion of such defects is safe and presents very low risk, but is questioned. This manuscript was aimed at evaluating the results of the percutaneous occlusion of small defects and patients’ mid-term follow-up. Methods: Retrospective analysis of percutaneous closure procedures performed in patients with ostium secundum atrial septal defects whose static diameters were ≤ 6 mm. Results: From November 2003 to March 2014, procedures performed in 34 patients were evaluated. Of these, 22 were female, with ages ranging from 2 to 60 years. The static diameters ranged between 2 to 6 mm and a mean increase of 55% was observed after balloon sizing. Implants were feasible in all of the cases and each patient received one device, of different types and brands. There were no deaths and all patients had their defects completely closed. There was only one minor complication during the procedure and a major complication 4 months after the procedure in another patient. Conclusions: The percutaneous closure of small ostium secundum atrial septal defects was safe and effective. The good results of occlusion procedures suggest that the use of devices may be considered the treatment of choice for ostium secundum atrial septal defects ≤ 6 mm. .

Utilização da Tomografia de Coerência Ótica na Abordagem de Lesão Intermediária em Paciente com Síndrome Coronariana Aguda / Optical Coherence Tomography in the Management of Intermediate Lesion in a Patient with Acute Coronary Syndrome

A tomografia de coerência ótica fornece imagens tomográficas da microestrutura coronária em alta resolução, possibilitando detalhada caracterização dos componentes e da morfologia da placa aterosclerótica, além de acurada determinação das dimensões vasculares. Relatamos aqui o caso de um paciente com lesão intermediária, na fase subaguda de um infarto do miocárdio, no qual a tomografia de coerência ótica foi utilizada como método diagnóstico complementar para a tomada de decisão e para guiar o procedimento...

Optical coherence tomography provides high-resolution tomography imaging of the coronary microstructure, allowing for detailed characterization of atherosclerotic plaque components and morphology, in addition to an accurate determination of vascular dimensions. We report the case of a patient with an intermediate coronary lesion, presenting in the subacute phase of a myocardial infarction, in whom optical coherence tomography was used as an adjunctive diagnostic method to aid in the decision-making process and to guide the interventional procedure...

Oclusão Percutânea das Comunicações Interatriais Tipo Ostium Secundum com Próteses de Nitinol Revestidas de Última Geração / Transcatheter Occlusion of Secundum Atrial Septal Defects with Latest Generation Coated Nitinol Wire Devices

Introdução: A oclusão percutânea das comunicações interatriais tipo ostium secundum com as próteses disponíveis comercialmente é procedimento seguro e eficaz. Apresentamos a experiência com duas próteses de nova geração, com fios de nitinol revestidos. Métodos: Descrevemos as características das próteses, a técnica de implante e os resultados de pacientes portadores de comunicações interatriais, tratados com as próteses Lifetech CERA® ASD Occluder e Cocoon Septal Occluder. Resultados: Foram realizados procedimentos em 49 pacientes, sendo 37 do sexo feminino. A idade variou de 7 a 68 anos, e o peso de 17 a 90 kg. A borda aórtica estava presente em 34,7% e aneurisma de septo atrial em 14,3% dos pacientes. Os diâmetros estáticos dos orifícios principais foram de 13 ± 7 mm e os diâmetros estirados de 22 ± 7 mm. O implante foi possível em todos os casos, sendo empregados 55 dispositivos. Foram utilizadas próteses CERA® em 45 pacientes e Cocoon nos demais. Três pacientes necessitaram ocluir um segundo orifício. Durante os procedimentos, foi necessária a substituição da primeira prótese por outra de maior diâmetro em dois casos e por deformidade da prótese (configuração em tulipa) no terceiro caso. A oclusão imediata ocorreu em 91,9% e em 95,9% no 6° mês. Não ocorreram óbitos ou outras complicações significativas. Conclusões: O manuseio das próteses CERA® e Cocoon foi simples e reprodutível nas mãos de operadores experientes. As taxas de oclusão imediata foram semelhantes às obtidas com as próteses Amplatzer®. Mais estudos e seguimento de longo prazo se fazem necessários para determinar as reais vantagens do revestimento dos fios de nitinol.

Background: Transcatheter occlusion of secundum atrial septal defects using commercial available devices is a safe and effective procedure. We present our experience with two new generation coated nitinol wire devices. Methods: We report device characteristics, implantation technique and outcomes of patients with atrial septal defects treated with the Lifetech CERATM ASD Occluder and the Cocoon Septal Occluder. Results: Procedures were performed in 49 patients, 37 were female. Ages ranged from 7 to 68 years and body weight from 17 to 90 kg. The aortic rim was present in 34.7% and atrial septal aneurysms in 14.3% of the patients. Mean diameter was 13 ± 7 mm whereas the balloonstretched diameter was 22 ± 7 mm. Implantation was possible in all cases and 55 devices were used. Fortyfive CERATM and four Cocoon devices were used. Three patients required occlusion of a second orifice. During the procedures the first device had to be replaced by a larger one in two cases, and in the third case it was replaced due to a tuliplike malformation of the left atrial disc. Immediate occlusion occurred in 91.9% and in 95.9% at 6 months. There were no deaths or other significant complications. Conclusions: The use of both CERATM and Cocoon devices was simple and reproducible in experienced hands. Shortterm occlusion rates were similar to the ones obtained with the AmplatzerTM device. More studies and longterm followup are required to determine the actual advantages of coated nitinol wire devices.

Comparação da retração aguda do stent entre o suporte vascular bioabsorvível eluidor de everolimus e dois diferentes stents metálicos farmacológicos / Comparison of acute stent recoil between the everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold and two different drug-eluting metallic stents

INTRODUÇÃO: Suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) têm sido desenvolvidos como forma de fornecer sustentação à parede do vaso enquanto ocorre o processo de cicatrização, após a intervenção coronária percutânea (ICP), sendo absorvido posteriormente. Pelo fato da plataforma ser de material polimérico, existe preocupação em relação à retração aguda do dispositivo. Avaliamos aqui a retração aguda do SVB com a de dois diferentes stents farmacológicos metálicos. MÉTODOS: Foram incluídos 50 pacientes com lesões não complexas. Dentre esses pacientes, 25 foram tratados com SVB e comparados a outros 25 pacientes tratados com stent de cromo-cobalto eluidor de everolimus (EES; n = 12) ou stent de aço inoxidável eluidor de biolimus (BES; n = 13). A retração aguda foi definida como a diferença entre o diâmetro médio do balão durante a pressão máxima de inflação (X) e o diâmetro médio do stent após o esvaziamento do balão (Y). A porcentagem de retração aguda foi definida como (X - Y)/X. RESULTADOS: Não houve diferença significativa em relação às características clínicas e angiográficas basais. O ganho luminal agudo foi menor com o SVB comparado ao EES e ao BES (1,51 ± 0,41 mm vs. 1,76 ± 0,28 mm vs. 1,9 ± 0,42 mm; P = 0,02). A retração aguda foi de 0,21 ± 0,13 mm vs. 0,15 ± 0,08 mm vs. 0,14 ± 0,08 mm (P = 0,21), e o porcentual de retração aguda foi de 7,0 ± 4,6% vs. 5,0 ± 2,2% vs. 5,7 ± 4,1% (P = 0,16). CONCLUSÕES: O SVB demonstrou ter retração aguda ligeiramente maior, embora não significativa, que os stents metálicos farmacológicos de segunda geração.

BACKGROUND: Bioresorbable vascular scaffolds (BVS) have been developed to provide support to the vessel wall during the healing process after percutaneous coronary intervention (PCI), being reabsorbed afterwards. Because the scaffold is made of polymeric material, there is a concern regarding the acute recoil of the device. We compared the BVS acute recoil with that of two different metallic drug-eluting stents. METHODS: Fifty patients with non-complex lesions were included. Twenty-five of these patients were treated with a BVS who were compared to 25 patients treated with a cobalt-chromium everolimus-eluting stent (EES, n = 12) or a stainless steel biolimus-eluting stent (BES, n = 13). Acute recoil was defined as the difference between the mean diameter of the balloon during maximum inflation pressure (X) and the mean diameter of the stent immediately after balloon deflation (Y). The percentage of acute recoil was defined as (X-Y)/X. RESULTS: There was no significant difference in the baseline clinical and angiographic characteristics. Acute luminal gain was lower with BVS compared to EES and BES (1.51 ± 0.41 mm vs. 1.76 ± 0.28 mm vs. 1.9 ± 0.42 mm, P = 0.02). Acute recoil was 0.21 ± 0.13 mm vs. 0.15 ± 0.08 mm vs. 0.14 ± 0.08 mm (P = 0.21) and the percentage of acute recoil was 7.0 ± 4.6% vs. 5.0 ± 2.2% vs. 5.7 ± 4.1% (P = 0.16). CONCLUSIONS: BVS presented a slightly higher, although not significant, acute recoil than the two second-generation metallic drug-eluting stents.

Evolução clínica de pacientes diabéticos tratados por intervenção coronária percutânea utilizando stents com e sem eluição de fármacos / Clinical outcome of diabetic patients treated by percutaneous coronary intervention using drug-eluting and bare metal stents

INTRODUÇÃO: A revascularização percutânea de diabéticos é frequente e a utilização de stents farmacológicos (SF) é desejável, pois estes reduzem a reestenose e a necessidade de nova revascularização. O objetivo desse estudo foi comparar os resultados clínicos de longo prazo entre diabéticos tratados com e sem SF. MÉTODOS: Analisou-se uma coorte consecutiva de diabéticos submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) entre janeiro de 2009 e dezembro de 2012, em hospital terciário da rede pública. Esses pacientes foram acompanhados prospectivamente. RESULTADOS: Avaliamos 939 diabéticos, sendo 359 (38,3%) tratados com SF e 580 (61,7%) tratados com stents não farmacológicos (SNF). A taxa de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) em 12,6 ± 3,4 meses foi maior no grupo SNF (9,5% vs. 14,8%; risco relativo - RR = 1,56; intervalo de confiança de 95% - IC 95% 1,07-2,27; P = 0,02), assim como o óbito (2,8% vs. 6,7%; RR = 2,41; IC 95% 1,22-4,77; P < 0,01) e a revascularização do vaso alvo (3,9% vs. 7,2%; RR = 1,85; IC 95% 1,03-3,35; P = 0,04). Não foram observadas diferenças na incidência de infarto do miocárdio (1,7% vs. 0,5%; RR = 0,30; IC 95% 0,07-1,23; P = 0,08) ou acidente vascular encefálico (1,1% vs. 0,2%; RR = 0,15; IC 95% 0,01-1,37; P = 0,07). A análise multivariada revelou que a doença renal crônica (RR = 2,05; IC 95% 1,40-2,98; P < 0,01) e a síndrome coronária aguda (RR = 2,08; IC 95% 1,42-3,02; P < 0,01) foram os únicos preditores independentes de ECAM. CONCLUSÕES: Em pacientes diabéticos não selecionados, a evolução clínica tardia foi pior para os tratados com SNF. Após o ajuste das variáveis de confusão, o uso de SF não se mostrou preditor independente da redução de ECAM.

BACKGROUND: Percutaneous revascularization in diabetic is frequent and the use of drug-eluting stents (DES) is desirable, reducing restenosis and the need for repeat revascularization. The objective of this study was to compare the long-term outcomes of diabetic patients treated with and without DES. METHODS: A consecutive cohort of diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) between 01/2009 and 12/2012 in a public tertiary hospital was prospectively followed-up. RESULTS: Nine hundred and thirty-nine diabetic patients (38.3%) treated with DES and 580 (61.7%) treated with bare metal stents (BMS) were evaluated. The rate of major adverse cardiac events (MACE) in 12.6 ± 3.4 months was greater in the BMS group (9.5% vs. 14.8%; RR, 1.56; 95% CI, 1.07-2.27; P = 0.02), as well as death (2.8% vs. 6.7%; RR, 2.41; 95% CI, 1.22-4.77; P < 0.01), and target vessel revascularization (3.9% vs. 7.2%; RR, 1.85; 95% CI, 1.03-3.35; P = 0.04). There were no differences in the incidence of myocardial infarction (1.7% vs. 0.5%; RR, 0.30; 95% CI, 0.07-1.23; P = 0.08) or stroke (1.1% vs. 0.2%; RR, 0.15; 95% CI, 0.01-1.37; P = 0.07). Multivariate analysis indicated that chronic kidney disease (RR, 2.05; 95% CI, 1.40-2.98; P < 0.01) and acute coronary syndrome (RR, 2.08; 95% CI 1.42-3.02; P < 0.01) were the only independent predictors of MACE. CONCLUSIONS: In non-selected diabetic patients the long-term clinical outcome was worse for patients treated with BMS. After adjusting for confounding variables, the use of DES was not an independent predictor of reduced MACE.

Modificações na angulação coronária após implante de suporte vascular bioabsorvível e de stents de cromo-cobalto e aço inoxidável / Changes in coronary angulation after bioresorbable vascular scaffold and cobalt-chromium and stainless steel stent implantation

INTRODUÇÃO: A conformabilidade do stent, definida como a adaptação da prótese à forma natural do vaso, é a principal responsável pelas alterações geométricas produzidas após o implante do dispositivo, sendo influenciada pelo material e pelo desenho do stent. Ela pode ser aferida medindo-se as modificações da curvatura e a angulação do segmento tratado após o implante do stent. O objetivo deste estudo foi comparar as mudanças na angulação coronária após implante do suporte vascular bioabsorvível (SVB) e das plataformas metálicas de cromo-cobalto e aço inoxidável, utilizadas em stents farmacológicos de segunda geração. MÉTODOS: Foram incluídos, nesta análise retrospectiva, 50 pacientes com lesões únicas, de novo, em coronárias nativas, com diâmetro entre 2,5 e 3,5 mm e extensão de até 23 mm. Vinte e cinco pacientes foram tratados com SVB e 25 pacientes com plataformas metálicas de cromo-cobalto (n = 12) ou de aço inoxidável (n = 13). A angulação foi medida usando um software de angiografia coronária quantitativa dedicado. RESULTADOS: A angulação do vaso modificou-se significativamente após o implante dos dispositivos. No grupo submetido ao implante de plataformas metálicas, houve maior modificação do ângulo coronário quando comparado ao tratado com SVB (41,6% vs. 14,9%; P < 0,01). Quando observado o comportamento do SVB e das diferentes plataformas metálicas, a alteração do ângulo coronário foi maior para as plataformas de aço inoxidável, seguida das plataformas de cromo-cobalto e os SVB (53,7% vs. 28,5% vs. 14,9%; P < 0,01). CONCLUSÕES: Nesta avaliação preliminar, o SVB produziu uma menor mudança da angulação coronária. O impacto clínico deste achado necessita ser investigado prospectivamente em uma coorte maior e mais complexa.

BACKGROUND: The conformability of the stent, defined as the adaptation of the prosthesis to the natural shape of the vessel, is the major cause of geometrical changes after stenting and is influenced by the stent material and design. It may be assessed by measuring changes in the curvature and the angulation of the treated segment after stent implantation. The objective of this study was to compare changes in coronary angulation after implantation of the bioresorbable vascular scaffold (BVS) and cobalt-chromium and stainless steel metal platforms used in second-generation drug-eluting stents. METHODS: In this retrospective analysis, 50 patients with single de novo lesions in native coronary arteries and diameter between 2.5 and 3.5 mm and length up to 23 mm were included. Twenty-five patients were treated with BVS and 25 patients were treated with cobalt-chromium (n = 12) or stainless steel (n = 13) platforms. Angulation was measured using a dedicated quantitative angiography analysis software. RESULTS: Vessel angulation significantly changed after device implantation. In the group submitted to the implantation of metal platforms there was greater coronary angulation change when compared to the group treated with BVS (41.6% vs. 14.9%; P < 0.01). When we analyzed the performance of the BVS and the different metal platforms, coronary angulation change was greater for the stainless steel platforms, followed by cobalt-chromium platforms and the BVS (53.7% vs. 28.5% vs. 14.9%; P < 0.01). CONCLUSIONS: In this preliminary assessment, the BVS produced a smaller coronary angulation change. The clinical impact of this finding must be prospectively investigated in a larger and more complex cohort.